Pasienter med sammensatte behov

Nedenfor listes opp stortingsmeldinger og handlingsplaner som legger føringer for utvikling av verdier og kvalitet i kommunehelsetjenesten, med særskilt vekt på tjenester til personer med sammensatte behov.

• Meld. St. 15 (2017–2018) - Leve hele livet. En kvalitetsreform for eldre
• Meld. St. 34 (2015–2016) - Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering
• Meld. St. 26 (2014-2015) - Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet
• Regjeringen legger også føringer for utviklinga av allmennlegetjenesten i sin Handlingsplan for allmennlegetjenesten: Attraktiv, kvalitetssikker og teambasert. 2020-2024
• Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 trekker fram disse fire grupper som skal prioriteres av helsetjenesten:
  • Personer med alvorlig psykiske lidelser og rusproblemer
  • Skrøpelige eldre
  • Barn og unge
  • Personer med flere kroniske lidelser

​

Fastlegene har en sentral rolle i legetjeneste til personer med sammensatte behov, og har et særlig ansvar for samordning av de medisinske tjenestene lokalt. Fastlegene skal også være viktige samarbeidsparter for de andre lokale helse- og omsorgstjenestene.

Medisinskfaglig koordinering og samarbeid

Pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til informasjon og tilbud om individuell plan og koordinator i kommunen. I henhold til Fastlegeforskriften § 19 skal fastlegen ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere, og medvirke til utarbeidelse av, individuell plan og oppnevning av koordinator i kommunen, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

Samfunnets prioritering av forsterkede tjenester for personer med sammensatte behov har betydning for:

• Dimensjonering av kommunens legetjeneste.
• Kompetansekravene som stilles til legetjenesten.
• Hvordan legetjenesten prioriterer sitt arbeid.
• Samhandling mellom legetjenesten og samarbeidspartnere i kommunen og i spesialisthelsetjenesten.

I planperioden vil noen viktige utviklingstrekk påvirke fastlegens arbeidsmetoder, tidsbruk samhandling og prioriteringer.

Antallet eldre innbyggere øker, antallet barn avtar

De sykeste og de med sterkt redusert funksjonshemming blir boende lenger i hjemmet sitt med økende behov for tjenester inkludert legetjeneste.

Økende behov for koordinering mellom flere tjenester, inkludert legetjeneste knyttet til:

• Barn med alvorlig funksjonshemming og/eller kronisk sykdom.
• Voksne med fysiske/psykiske funksjonshemminger og kronisk sykdom.
• Personer med alvorlig psykisk sjukdom og/eller rusproblem.

Ansvarsforskyvning

Flere oppgaver overføres fra sykehus til kommunene, og mer komplekse medisinske problemstillinger vil falle på fastleger og sykehjemsleger. Kommunen sin måte å organisere helse- og omsorgstjenesten på, spesielt fordeling mellom institusjonsplasser og omsorgsboliger, har følger for hvordan legetjenesten organiseres.

Fastlegen har ansvaret for legetjeneste til personer som bor i omsorgsboliger og bokollektiv.

Sykehjemslege har ansvaret for legetjeneste på sykehjem inkl. KAD-plass.

Noen utviklingstrekk for legetjeneste for personer med sammensatte behov i planperioden:

• Økte formaliserte kompetansekrav til fastlegen og sykehjemslegen.
• Flere legebesøk i hjemmet med behov for mer tid til den enkelte.
• Strukturert samhandling, inkludert samarbeidsmøter med andre helse- og omsorgstjenester ved oppfølging av kronisk syke og ved palliasjon (lindring ved livets slutt) i hjemmet.
• Tettere oppfølging av alvorlig syke pasienter til ukurante tider på døgnet.
• Videreutvikling av samhandlingsverktøy:
  • Elektronisk informasjonsutveksling.
  • Fysiske møter, inkludert felles sykebesøk.
  • Ansvarsgrupper.
  • «Allmennlegen i team».
  • Videobasert konsultasjoner, inkludert konferanse med annet helsepersonell.

• Legetjenesten skal ha god medisinsk kompetanse om funksjonshemminger, geriatri, palliasjon, rus og psykiske lidelser.
• Legetjenesten skal være dimensjonert slik at det er tid og kapasitet til å delta i systematisk og strukturert tverrfaglig samhandling og oppfølging av personer med sammensatte behov.
• Fastlegetjenesten inngår som en naturlig faglig del av de samlede tjenester for personer med sammensatte behov, slik det framgår av Fastlegeforskriften.
• Legetjenesten skal opptre som et fagmiljø der systematisk fagutvikling og strukturert samhandling med andre deler av helse- og omsorgstjenesten står sentralt.